米林市人民政府
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米林市四川屹胜世通建筑工程有限公司
“11·02”一般机械伤害事故
事故调查报告
2025年11月2日20时许，在米林市派镇某公路升级改扩建工程K8混凝土拌合站发生一起机械伤害事故，该事故造成1人死亡。米林市接到事故报告后，市委、市政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作，事故调查组由米林市政府办、公安局、应急管理局、人社局、工会等相关单位组成。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料等，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。
经调查综合研判后认定，该事故是一起因设备安全设施失效引发的一起一般机械伤害生产安全责任事故。现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：
中国水利水电第十工程局有限公司（以下简称水电十局）为本次事故相关单位，统一社会信用代码：91510**********，水电十局具有水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、水工金属结构制作与安装工程专业承包壹级、水利水电机电安装工程专业承包壹级、输变电工程专业承包壹级、地基与基础工程专业承包壹级资质和古建筑工程专业承包壹级等一系列资质，是全国水利建设市场信用等级AAA级、水利安全标准化一级和交通运输工程建设企业安全生产标准化一级企业。为某公路升级改扩建工程Ⅰ标项目承建单位，水电十局将项目附属K8混凝土拌合站分包给合作单位，K8混凝土拌合为本次事故发生地。
四川屹胜世通建筑工程有限公司（以下简称屹胜世通公司）为本次事故发生单位，统一社会信用代码：91510************，屹胜世通公司成立于2016年08月12日，注册地位于成都高新区中和柳荫街89号，法定代表人为谭某。经营范围包括许可项目：施工专业作业；文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；建设工程施工；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装饰装修；道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：体育场地设施工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；建筑工程机械与设备租赁；运输设备租赁服务；办公设备租赁服务；机械设备销售；对外承包工程；环境卫生公共设施安装服务；普通机械设备安装服务。屹胜世通公司与水电十局签署某公路升级改扩建工程（Ⅰ标）拉格隧道衬砌工程1标劳务分包协议，其补充协议02中明确K8混凝土拌合站的日常运行维护和安全管理等工作由屹胜世通公司负责。
四川瑞丰世通机械租赁有限公司（以下简称瑞丰世通公司）为本次事故相关单位，统一社会信用代码：91510*************瑞丰世通公司成立于2024年04月08日，注册地位于四川省成都市邛崃市文君街道蒲口路299号1幢2单元1号，法定代表人为钱某。经营范围包括一般项目：农业机械租赁；机械设备租赁；农业机械服务；建筑工程用机械销售；运输设备租赁服务；租赁服务；建筑工程机械与设备租赁。瑞丰世通公司与水电十局签署某公路升级改扩建工程自卸车租赁合同。
（二）事故发生单位安全管理情况
屹胜世通公司自2025年8月开始接手K8混凝土搅拌站的日常运行维护保养及安全管理工作，作为拌合站实际生产使用方和管理方，屹胜世通公司龙某为拌合站站长，负责该站的日常生产和管理工作，由搅拌机操作员付某、普工蒋某协助其开展工作。
该事故发生在拌合站搅拌主机内部清理作业过程中。
1、经调查，屹胜世通公司安全管理方面问题比较突出，一是企业安全管理人员职责未履行到位，法定负责人谭某作为企业主要负责人，法律意识淡薄，不熟悉自身安全管理职责，除履行应急指挥组成员职责外，未参与本项目日常安全生产管理工作，项目负责人钟某已于2025年2月19日签发安全管理制度，但安全管理制度不健全，未制定设备设施检维修制度、有限空间作业管理制度，无有限空间风险辨识，无有限空间作业票；二是屹胜世通公司安全检查制度及隐患排查治理制度未落实到位，项目负责人钟某及安全管理人员王小帝自2025年8月至事故发生时虽定期开展隐患排查工作，但排查范围未涉及K8搅拌站；三是搅拌站日常维修保养存在疏漏，砼搅拌站日常保养记录卡及设备维修保养记录表，均无搅拌机安全设施的保养及检查内容；四是屹胜世通公司安全教育培训不到位，操作员不熟悉搅拌机安全生产规范，不清楚罐内清理作业时的闭锁程序及注意事项。
2025年11月2日17时20分左右，屹胜世通公司搅拌机操作员付某、普工蒋某在K8混凝土搅拌站进行混凝土生产工作，瑞丰世通公司自卸车司机郭世东在K8搅拌站等待装料，搅拌站现场有两家公司同时进行生产经营活动，由水电十局崔某在现场负责指挥调度工作。
19时33分，搅拌机因停电停机，随即崔某、蒋某来到拌合间，崔某在未办理有限空间作业票的情况下，违章指挥蒋某打开检修口并进入搅拌罐内清理废弃混凝土，清理过程中崔某全程监护。
19时58分，付某进入拌合间向崔某询问情况及下一步工作步骤，蒋某初步完成清理后爬出搅拌机。崔某站在检修口梯子上观察搅拌机内部，安排付某前往操作间清理放料。
19时59分，因拌合站监控设备缺少拌合间画面，付某在窗口喊话询问，听到模糊回应后启动搅拌机。搅拌机启动后不久，蒋某发现崔某身体进入搅拌机内，立即呼喊停机并开展救援。
图1 事故发生时人员位置示意图
注：人员甲为崔某，人员乙为蒋某，人员丙为付某，人员丁为郭世东。
事故发生地点在某公路升级改扩建工程（Ⅰ标）拉格隧道衬砌工程附属K8混凝土拌合站内，拌合站内设有一个控制室，控制室内有控制台、配电柜、监控屏幕等设施，控制台有搅拌机启停、空压机启停、斜皮带启停、卸料开关等开关按钮，拌合站内三个监控摄像头分布于控制室、出料口、传送带区域，事故发生现场无监控画面。
图2拌合站外观
图3 拌合站内部
图4 控制柜及监控画面
1.人员伤亡情况：此事故造成1人死亡。
崔某（死者），身份证号：53212************，性别：男，民族：汉，住址：云南省昭通市巧家县茂租镇白卡村公所油房社35号。为水电十局某公路升级改扩建Ⅰ标项目经理部2025年2月入职员工，担任一工区副主任，负责K8混凝土拌合站指挥调度工作。
2.直接经济损失情况：此事故造成直接经济损失290余万元，直接经济损失费用包含丧葬抚恤金、事故善后费用等。
1.事故发生时天气小雨，气温为18℃至23℃，西北风3级，事故发生地当天无地震、泥石流等地质灾害发生。
2.事故发生当天工程施工区域整体多次停电，周边通讯基站受影响造成通讯故障。
3.水电十局与屹胜世通公司签署有《安全生产协议书》，协议约定水电十局的安全生产管理职责有进行现场检查、指导屹胜世通公司安全生产工作、监督屹胜世通公司落实安全及劳动防护措施、监督特种作业人员持证上岗、现场协调与其他单位的工作等职责。依照协议内容，水电十局对屹胜世通公司特种作业人员信息进行审查及登记，汇总有2025年特种作业人员信息台账；水电十局定期组织开展安全生产例会、安全生产教育培训及应急救援演练等工作，且均组织屹胜世通公司人员参加并记录；水电十局开展隐患排查治理工作时涵盖有K8商混站，且已进行登记，见某公路升级改建工程（Ⅰ标）2025隐患排查治理总台账、混凝土拌合站安全检查表、搅拌机安全检查表；水电十局安排崔某在现场协调与瑞丰世通公司的工作；屹胜世通公司工作人员由水电十局开展公司级及部门级安全教育培训，班组级教育培训由屹胜世通公司进行，见付某及蒋某“三级”安全教育卡。水电十局已按照协议履行统一协调、定期检查督促义务。
19时59分事故发生后，付某立刻拨打电话进行事故上报工作，但因为周边通讯基站受停电影响，通讯条件不稳定，未能直接向项目负责人钟某报告事故情况，经多次尝试后与屹胜世通公司黄云取得联系并汇报现场情况，并同时拨打120、110进行报警求援。
20点05分，黄云挂断付某电话后与项目负责人钟某联系，钟某立即启动应急预案并前往事故现场。
钟某到达现场后向属地地方政府人员口头汇报现场情况后协助救援，并于3日早上8点以书面形式进行事故续报。
钟某接到事故信息后立即启动应急预案，安排拌合站站长龙某组织开展救援。
20点20分，龙某到达现场，其了解情况后开展抢险救援工作并联系人员协调救援人员及用具。
20点25分，公安、消防、医疗等救援力量先后到达现场，开始接手应急指挥工作。
之后，水电十局项目安全总监危旺夏、屹胜世通公司法定代表人谭某等人先后到达救援现场。
在消防救援队指挥下，现场救援人员疏散无关人士，并协调焊工张某、曾某到达事故现场，与龙某等人一起开展抢险工作，一线抢险人员通过毛巾覆盖身体避免二次伤害，焊工开展剪板机叶片切割等工作。
11月3日1时20分，现场医护人员初步确认崔某已无生命体征；
2时58分，救援人员将崔某从搅拌机罐体内移出，救援结束。
3时3分，医护人员索朗边觉确认并宣布崔某死亡。
图5 搅拌机内部照片
1.医疗救治。事故发生后，派镇卫生院赶到现场开展医疗救治工作，但因崔某困于搅拌机罐体内无法开展救护工作。11月3日医护人员宣布崔某无生命体征后，遗体被转运至米林市人民医院太平间暂存。
2.善后处理。事故发生后屹胜世通公司与死者家属积极沟通，死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。11月10日，屹胜世通公司与死者家属签订《和解赔偿协议书》，11月11日死者遗体火化后，死者家属返回云南。
事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，派镇政府、公安、消防、医疗等人员及时前往现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。
事故发生后，屹胜世通公司项目负责人接到事故信息后，即时启动应急预案，组织人员及物资开展现场应急处置工作，并开展事故上报工作，未构成迟报、漏报及瞒报行为。
经调查分析，该事故的直接原因一是搅拌站的检修盖与启闭电源联锁装置失效，搅拌机在不安全的状态下成功启动；二是崔某安全意识淡薄，作为指挥调度人员而非清罐作业人员违规进入搅拌罐内；三是付某不熟悉搅拌机安全作业规范，罐体清理过程中未严格按照搅拌机锁闭程序作业。
经调查分析，该事故的间接原因一是屹胜世通公司安全生产管理制度不完善，未制定设备设施检维修制度、有限空间作业管理制度，无有限空间风险辨识，无有限空间作业票；二是屹胜世通公司隐患排查治理及日常维护保养等工作均未及时排除搅拌机检修盖与启闭电源联锁联控失效的隐患；三是搅拌站视频监控设备不足，仅卸料口、操作间、传送皮带三处监控画面，操作手未能掌握关键部位运行情况。
事故发生后，事故调查组委托四川司鉴检验检测有限公司及西藏广升司法鉴定中心分别对搅拌机设备安全性能和死者遗体进行鉴定，鉴定结论为：
1.四川司鉴检验检测有限公司鉴定意见
（1）提供的事故前15个月的设备维修保养记录和2个月的开机前检查表未见机修工检查、维修保养搅拌机设备安全联锁装置状态;
（2）案涉混凝土搅拌机设备设计、安装有设备检修门行程开关设备急停开关的组成安全联锁装置，实际运行时安全联锁装置未参与设备运行，安全保护功能失效;
（3）操作工启动设备时，因设备安全保护功能失效，导致搅拌检修门开启状态下仍能启动，现场无安全监护人，崔某意外被卷入搅拌机内部，导致事故发生。
2.西藏广升司法鉴定中心鉴定意见
崔某，男，据尸表检验推断为机械性损伤致颈部离断死亡。
经过对现场勘验、现场人员和事故责任人询问笔录和事故现场分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（一）事故单位
1.屹胜世通公司安全生产管理制度不完善，未制定设备设施检维修制度、有限空间作业管理制度，无有限空间风险辨识，无有限空间作业票。
2.屹胜世通公司安全检查制度及隐患排查治理制度未落实到位，自25年8月至事故发生时项目负责人及安全管理人员虽定期开展隐患排查工作，但排查范围未涉及K8搅拌站；
3.屹胜世通公司安全教育培训不到位，操作员不熟悉搅拌机安全作业规范，罐体清理过程中未严格按照搅拌机锁闭程序作业。
4.搅拌站日常维修保养存在疏漏，砼搅拌站日常保养记录卡及设备维修保养记录表，均无搅拌机安全设施的保养及检查内容；
5.搅拌站的检修盖与启闭电源联锁装置失效，检修盖打开时设备不应启动；
6.搅拌站视频监控设备不足，仅卸料口、操作间、传送皮带三处监控画面，操作手未能掌握关键部位运行情况。
（二）地方党委政府
派镇人民政府履行“属地监管”责任中，召开党委会、政府办公会、政府专题会、日常会议等安全生产会议19余次，重点研究部署安全生产工作，分析研判形势，解决重点难点问题。开展安全生产大检查11次，出动工作人员70余人次，检查场所150余家，共计排查整治安全隐患问题240余个。开展道路交通安全集中宣传3次，悬挂横幅3条，覆盖群众280余人次。针对辖区主次干道、农村村道、急弯陡坡处及小集镇人流量密集路段开展常态化安全隐患排查整治15余次，发现并处理各类隐患20余处。派镇人民政府依法履行了职责。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
1.屹胜世通公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度执行不严，安全教育培训工作存在疏漏，对本次一般事故负有责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定，处50万元以上70万元以下的罚款。
2.水电十局已按照《安全生产协议书》履行其安全管理职责，但崔某安全意识淡薄，忽视安全，违章指挥、违章作业，水电十局应深刻吸取教训，建议水电十局按照公司反违章管理制度开展监督检查与考核奖惩工作，水电十局某公路升级改扩建工程（Ⅰ标）负责人做书面检讨。
1、崔某，男，安全意识淡薄，麻痹大意，忽视安全，违章指挥、违章作业，在搅拌机未切断电源的情况下擅自进入搅拌机清理，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予处罚。
2、谭某，男，屹胜世通公司法定代表人，日常工作中负责公司财务工作，作为企业主要负责人，不熟悉自身安全管理职责，除履行应急指挥组成员职责外，未制定完善本单位安全生产管理制度，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，对本单位的安全生产投入不足，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（四）、（五）款规定，建议由米林市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，处上一年年收入40％的罚款。
3、钟某，男，屹胜世通公司项目负责人，未依法履行其安全生产管理职责，检查本项目的安全生产状况时未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款规定，建议由米林市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并结合《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。
4.王某，男，屹胜世通公司安全管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由米林市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并结合《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。
5、付某，男，屹胜世通公司K8混凝土拌合站搅拌机操作员，未执行搅拌机安全生产操作规程，以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，建议屹胜世通公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条对其进行处罚，处理结果上报米林市应急管理局。
六、事故主要教训
经过事故分析，事故主要教训有6个方面：一是企业安全生产主体责任落实严重不到位，“重生产、轻安全”思想突出，未将安全管理贯穿生产全流程，导致制度建设、隐患排查、现场管控等关键环节全面失守；二是安全管理制度存在明显短板，未针对有限空间作业等特殊高风险场景制定专项制度及台账，使危险作业缺乏明确规范指引，为违规操作提供了可乘之机；三是隐患排查治理与设备维护保养工作流于形式，未建立常态化、闭环式管理机制，对联锁装置失效等关键安全隐患视而不见，任由设备带“病”运行，埋下重大安全风险；四是安全教育培训实效性不足，既未让作业人员熟练掌握搅拌机锁闭程序等核心操作规程，也未有效提升全员安全意识，导致非作业人员违规进入危险区域、作业人员违章操作等行为频发；五是安全技防设施配置不合理，视频监控未覆盖搅拌罐等关键作业部位，无法实现对作业过程的全程有效监管，丧失了提前预警违规行为、防范事故发生的重要手段；六是现场安全管理执行力度薄弱，未严格落实作业审批、危险区域管控等关键流程，对违章指挥、冒险作业等行为缺乏有效约束，最终导致事故发生。
根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：
（一）屹胜世通公司要深刻吸取“11·02”事故教训，认真反思在安全生产方面存在的突出问题和管理上的漏洞。认真梳理、修改和完善安全管理制度，重新审视管控措施的有效性，组织相关人员从本质安全角度，认真分析作业现场可能存在的风险因素，尤其在实施涉及重大风险因素的作业，通过技防、物防、人防等措施，及时消除事故隐患。
（二）屹胜世通公司要组织开展一次安全生产教育培训，要采取多种手段，强化安全生产宣传教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，方可上岗作业。
（三）水电十局按照公司反违章管理制度开展监督检查与考核奖惩工作，对施工现场进行全面、细致的安全检查，重点查纠违章行为，对项目各级负责人进行教育，将反违章管理纳入作业班组和个人绩效考核体系。
（四）屹胜世通公司要进一步树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中管理人员和从业人员对规章制度的执行力，并督促从业人员强化自我防护意识，杜绝违章指挥和冒险作业。
（五）相关部门要加强对米林市内道路施工建设项目以及项目配套生产设施的安全生产检查力度，并根据《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》，进一步细化、深化对施工建设项目以及项目配套生产设施的检查内容，提高行业执法监管力度，对在检查中发现的问题，及时督促项目方进行整改。
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