米林市四川智汇岩土工程有限公司“4·04”一般生产安全事故调查报告

2025年4月4日14时许,米林市丹娘乡鲁霞村发生一起水上交通事故,四川智汇岩土工程有限公司员工在进行水上物料转运作业时,转运简易筏自沉,该事故造成2人死亡,直接经济损失约540万元。米林市接到事故报告后,市委、政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作,事故调查组由米林市政府办、纪委监委、公安局、应急管理局、总工会等相关单位组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料等,认定了事故发生的原因、经过、性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。

经调查组认定,该事故是一起因从业人员安全意识淡薄,现场负责人违章指挥、作业人员违章作业引发的一起水上交通生产安全责任事故。现根据《生产安全事故调查报告编制指南(试行)》(应急厅﹝2023﹞4号),形成事故调查报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

四川智汇岩土工程有限公司(以下简称:智汇岩土公司),成立于2018年10月11日,统一社会信用代码:91510105**********,注册地位于成都市青羊区东马道街20号8栋1层1号,法定代表人为杨欢。经营范围包括许可项目:建设工程勘察;测绘服务;建设工程设计;建设工程质量检测。一般项目:工程管理服务;地质勘查技术服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;环保咨询服务;水土流失防治服务;工程造价咨询业务。智汇岩土为本次事故的发生单位。

(二)事故发生单位安全管理情况

经调查,该事故发生在林芝市米林市丹娘乡鲁霞村智汇岩土公司员工王某健、XXX(死者)、XXX(死者)在进行水上物料转运作业过程中,转运筏倾覆。现场作业时,智汇岩土公司相关管理人员均不在场。

此次现场作业旨在查明现场施工作业条件,为后期建设项目基础设计提供必要的地质技术资料,按照作业方案,预计布设2个水上浮桶钻探平台,事故发生于水上平台搭建过程中。

经调查,智汇岩土公司安全管理制度不全,未按要求组织生产安全事故应急预案评审,无安全教育培训计划;安全管理不到位,新员工未开展三级安全教育,未组织开展应急演练,未购买安全责任险。

(三)事故发生经过

智汇岩土公司于2025年3月开始在丹娘乡鲁霞村鲁霞大桥附近搭建2个水上浮桶钻探平台,至4月4日水上浮桶平台已基本固定成型,钻探设备及附属设施仍在搭建过程中。3月25日,项目负责人王某波在现场开展安全检查及隐患排查时,发现浮筏不符合要求,要求停工整顿。

因现场负责人牟必双着急推进施工进度,在知道简易筏安全条件不足,已要求停工的情况下,组织王某健、张某勇(死者)和姚某如(死者)在4月4日(停工期间)违章冒险作业开展物料转运工作。3人乘坐简易筏利用尼龙牵引绳往返于岸边及水上浮桶平台转运物料。

简易筏及转运物料

4月4日14时许,简易筏在水域中间时因简易筏底浮桶受水下水流影响,简易筏底部4个浮桶受力不均,简易筏向一侧倾覆,致使3人落水。

14时10分左右,除王某健落水后及时自救返回简易筏被公安人员救援脱险外,XXX(死者)和XXX(死者)被水流冲散,下落不明。

(四)事故现场情况

事故地点位于米林市丹娘乡鲁霞村鲁霞大桥附近。事故发生时,简易筏承载有DN168钢管2根,DN108钢管2根及成年男性3人,钢管长3米,钢管利用麻绳捆绑固定在简易筏上部支架上,钢管布置方向于水流流向一致,底部浮桶桶体与水流流向垂直。因3人安全意识薄弱且无现场监督人员,3人将救生衣挂在简易筏上而未穿戴,简易筏另配备有救生圈2副。

事故现场位于水域中间,岸边作业准备区域无警示标识、无应急物资。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况:此事故造成2人死亡。

张XX,身份证号:513030198500001015,住址:四川省达州市渠县土溪镇,2025年3月5日于智汇岩土公司签署劳动合同。

姚XX,身份证号:511303199100000673,住址:四川省南充市高坪区清溪街道办事处,2025年4月1日到达智汇岩土公司项目部,截至事故发生时,未签订劳动合同,未参加三级安全教育。

2.直接经济损失情况:此事故造成直接经济损失约540万元,包含丧葬抚恤费用、事故调查费用、事故罚款等。

(六)其他情况

根据鲁霞村气象自动监测站数据,2025年4月4日14时至15时,风力等级3级、天气阴、无降水、无特殊天气现象。气象条件和周边环境对高处作业影响不大。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,14时10分王某健自救成功后通过手机联络工友求救。14时47分,项目负责人牟某双接到工人上报事故信息后,立刻向项目负责人王某波上报事故情况,并组织人员沿线搜救。15时左右王某波在奔赴事故现场途中拨打报警电话。接到报警电话后丹娘乡人民政府、鲁霞派出所立即赶赴现场救援,市委、市政府领导带队市应急局、交运局、消防等相关部门相继到事故现场积极开展搜救行动,16时40分王某健被鲁霞派出所转移至岸边,成功脱险。

2025年4月4日14时47分,米林市应急管理局接到事故报告后,立即(书面)向林芝市应急管理局报告。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,王某健积极开展自救并通过手机向工友求救,王君健自救后张建勇漂浮于附近水面,但简易筏倾覆导致救生圈被卡住,未能对张XX施救。

现场负责人牟某双及项目负责人王某波接到事故信息后立即上报并组织救援。

(三)医疗救治和善后情况

1.医疗救治。事故发生后,因现场无受伤人员,未开展医疗救治。

2.善后处理。智汇岩土公司项目负责人王某波积极出面安抚死者家属并协商善后事宜,于2025年4月9日达成赔偿,智汇岩土公司和死者家属签订《补偿协议书》,死者家属得到相关赔偿后情绪稳定,未引发社会舆论热点关注。

(四)事故应急处置评估

经调查了解,事故发生后,王某健积极开展自救并通过手机向工友求救,王某健自救后张建勇漂浮于附近水面上,但简易筏倾覆导致救生圈被卡住,未能对张建勇施救。

现场负责人牟某双及项目负责人王德波接到事故信息后立即上报并组织救援,未构成迟报漏报及瞒报行为。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查分析,该事故的直接原因是:

1.作业人员安全意识淡薄,违章操作,水上作业时未穿戴救生衣。

2.现场负责人牟某双着急推进施工进度,在知道简易筏安全条件不足,已要求停工的情况下,违章指挥、组织违章冒险作业。

3.简易筏设计不合理,结构简单,安全条件不足,未持有合格的检验证书、证书等必要的航行资料,且转运作业时物料堆放方式不合理。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

简易筏于4月28日牵引至岸边,事故调查组对简易筏浮桶进行检查后,排除浮桶泄漏导致简易筏倾覆的可能性。

2025年4月28日,张建勇尸体被发现后由林芝市公安司法鉴定中心开具死亡证明,死因排除机械性暴力致死可能。

(三)其他可能因素排除

经过对现场勘验、现场人员和事故责任人询问笔录和事故现场分析,均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

(四)间接原因分析

经调查分析,该事故的间接原因有:

1.智汇岩土公司安全教育培训制度落实不到位,新员工开展冒险作业前未签署劳动合同且未经安全培训。

2.智汇岩土公司未组织开展生产安全事故应急演练。

3.智汇岩土公司隐患排查治理制度落实不到位,3月25日排查出简易筏的安全隐患后未有效采取整改措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

1.安全管理制度落实不到位,如安全教育培训制度、隐患排查治理制度等;

2.安全教育培训流于形式,未达到预期效果,从业人员安全意识单薄,造成违章指挥、违章作业等现象;

3.未按法律法规要求开展应急演练工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)责任人员处理建议

1.牟某双,因着急推进施工进度,在知道简易筏安全条件不足,已要求停工的情况下,违章指挥、组织违章冒险作业,安排未签署劳动合同且未经安全培训的劳动者冒险作业,是造成本次事故的直接原因。移交相关部门处理

2.张XX(死者)、姚XX(死者),安全意识单薄,水上作业未穿戴救生衣,违章操作,是造成本次事故的直接原因,因其在本次事故中死亡,免于追究事故责任。

3.事故发生单位(智汇岩土公司)项目负责人王某波,未依法履行安全生产管理职责,安全教育培训组织实施不到位、未及时消除生产安全事故隐患,导致事故发生。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)款的规定,处上一年年收入40%的罚款。

(二)责任单位处理建议

1.智汇岩土公司对本次一般事故负有责任,建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(三)款的规定,处70万元以上100万元以下的罚款。

六、事故主要教训

经分析,这起事故应该汲取的事故教训如下:

1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现,在整个事故发生前,智汇岩土公司企业安全生产主体责任落实不到位。项目负责人安全管理职责未履行,未组织从业人员安全教育培训、未组织应急演练、未购买安全责任保险。因此,生产经营单位应深刻汲取事故教训,企业负责人增强法律意识,严格落实安全生产主体责任,从源头杜绝生产安全事故。生产经营单位在使用新员工前,应对新员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

2.经事故调查发现,该事故中涉及的作业人员,安全意识淡薄,不了解所从事危险作业的安全风险和防范措施,未佩戴个人防护用品,未行使拒绝(冒险)作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利,导致事故的发生。因此,从业人员应深刻汲取事故教训,增强法律意识和自我保护的安全生产意识,不冒险作业、违章作业。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判,提出如下事故整改和防范措施:

1.加强安全生产普法宣传,提高行业监管部门、企业和人民群众法律意识。

①充分利用微信、抖音等平台,加强普法宣传,提高社会群众安全生产法律意识;

②组织企业负责人学习安全生产相关知识,提高企业负责人安全生产法律意识。

③组织各行业监管部门学习《习近平关于安全生产的重要论述》及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规。

2.加强工程安全管理,坚决彻底整改事故隐患。

生产经营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理和安全生产大检查工作,尤其是加强对重点工程安全管理,对现场关键岗位人员不到岗履职、无方案或不按方案组织安全生产施工的,要坚决责令停工整改;对使用不合格或未经检测检验的劳动防护用品或不配备劳动防护用品的企业,或不监督从业人员正确佩戴和使用的,要坚决处罚,及时制止。对从事危险作业未进行风险分析,制定相应事故防范措施、事故应急救援措施或现场措施落实不到位的,坚决责令停工整改。

3.强化行政执法监督,落实企业安全生产主体责任。

各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三管三必须”的要求,深刻汲取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,认真分析行业领域的安全生产形势,查找存在的问题和隐患,强化行政执法监督检查,采取有力措施,确保企业安全生产主体责任落实到位。

4.加强安全教育培训,进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。

此事故再次暴露出行业管理中,企业现场人员履职不到位、缺乏基本的安全意识等问题。米林市各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训,确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范,掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能,真正提高安全生产管理和操作水平。